A viabilidade da remissão duradoura na diabetes é um tema muito debatido, com um lado citando estudos bem-sucedidos e o outro questionando a utilidade a longo prazo e as definições atuais de remissão. Recentemente, na reunião anual deste ano da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD), em Hamburgo, Alemanha, especialistas discutiram se a remissão duradoura da diabetes é viável no mundo real.

O professor Roy Taylor, da Universidade de Newcastle, no Reino Unido, acredita que através de uma série de estudos sobre dietas hipocalóricas em pacientes com diabetes tipo 2, ele provou que a remissão duradoura da diabetes tipo 2 é realmente viável no mundo real.

Delineando a sua investigação, começou por descrever o estudo Counterpoint, que demonstrou em 2011 que era possível reverter a diabetes tipo 2 com uma dieta hipocalórica.

O estudo também mostrou que o diabetes tipo 2 é causado pelo excesso de gordura no fígado e no pâncreas, e que a redução da gordura nos órgãos é fundamental para aliviar a doença.

No entanto, o Counterpoint foi apenas um estudo de prova de conceito de curta duração, e mais pesquisas são necessárias para demonstrar que o processo de retorno à normalidade continua além da fase da dieta hipocalórica.

Teste de contrapeso e DiRECT

No estudo Counterbalance de 2016, 30 pessoas com diabetes tipo 2 seguiram uma dieta de muito baixas calorias (800 calorias por dia provenientes de batidos e sopas) durante oito semanas antes de regressarem a uma dieta normal.

As descobertas sugerem que o diabetes tipo 2 pode ser revertido por pelo menos 6 meses se a perda de peso for mantida.

No entanto, ambos os estudos foram realizados em centros de investigação e será importante determinar se a diabetes tipo 2 pode ser revertida nos cuidados primários com uma gestão de rotina.

O ensaio DiRECT, realizado por consultórios de GP e coordenado entre Newcastle e Glasgow, visa responder a esta questão. 298 pessoas com diabetes tipo 2 participaram deste ensaio clínico randomizado, que incluiu uma dieta de ultrabaixa caloria de 12 semanas seguida de suporte de manutenção para perda de peso.

Resultados e implicações da pesquisa de longo prazo

O professor Taylor disse: "Em 2018, este estudo inovador mostrou que é possível colocar o diabetes tipo 2 em remissão com intervenção dietética na atenção primária. Após 1 ano, o grupo de intervenção estava em média 10 kg (22 lb) mais leve do que no início do estudo, e quase metade (46%) das pessoas com diabetes estavam em remissão - eles interromperam todos os medicamentos para diabetes. Após 2 anos, eles ainda estavam 8,8 kg (19,4 lb) mais leves do que no início do estudo e 36% estavam em remissão."

"Em seguida, estendemos o estudo por mais três anos para investigar os benefícios do programa a longo prazo. Os participantes do estudo de extensão tiveram consultas com uma enfermeira ou nutricionista em seu consultório médico a cada três meses, período durante o qual receberam conselhos sobre como manter a perda de peso. Aqueles que tiveram mais sucesso em evitar a recuperação do peso permaneceram em remissão. Após cinco anos, seu peso ainda estava abaixo dos 8,9 kg (19,6 libras) iniciais e ainda estavam em remissão. No entanto, isso representou apenas 23% daqueles em remissão aos dois anos, à medida que o grupo de intervenção recuperou algum peso em geral, a mensagem aqui é que apenas aqueles que conseguem manter o peso permanecerão em remissão - e é certo que a diabetes tipo 2 irá regressar naqueles que regressarem ao peso anterior."

A pesquisa do professor Taylor também identificou as causas subjacentes do diabetes tipo 2, bem como a biologia da remissão.

Sua pesquisa mostra que o excesso de gordura no fígado impede que a insulina funcione corretamente. Também aumenta o processo normal de exportação de gordura para os tecidos do corpo, incluindo o pâncreas, impedindo que as células beta produtoras de insulina funcionem adequadamente. A recuperação do peso leva a um aumento na gordura do fígado, um aumento na produção de gordura do fígado e uma diminuição na função das células beta.

Impacto nacional e aplicabilidade no mundo real

As descobertas do DiRECT inspiraram um programa nacional de remissão em Inglaterra4 que utiliza uma dieta de muito baixas calorias para promover a perda de peso e, assim, reverter a diabetes tipo 2.

Os primeiros resultados do programa Pathways to Remission for Type 2 Diabetes do NHS England mostram uma perda de peso de 10,3 kg (22,1 lb) após 12 meses, correspondendo aos resultados do ensaio DiRECT.

O professor Taylor disse: "É, portanto, claro que no mundo real é possível alcançar a remissão do diabetes tipo 2 com a perda de peso necessária, e que a remissão duradoura pode ser alcançada desde que seja fornecido apoio suficiente para evitar a recuperação do peso. Evitar a recuperação do peso é um desafio, mas é possível e a remissão a longo prazo pode ser alcançada".

O professor Kamlesh Khunti, da Universidade de Leicester, no Reino Unido, manifestou-se contra a moção.

O professor Khunti acredita que a remissão duradoura da diabetes tipo 2 não é viável no mundo real. Ele baseia-se em evidências de estudos de intervenções no estilo de vida, como dietas hipocalóricas, agonistas dos receptores GLP-1 e cirurgia bariátrica, para explicar porquê.

Ele explicou que o alívio da doença através de intervenções no estilo de vida, incluindo dietas hipocalóricas, foi demonstrado em vários estudos, mas estes estudos mostraram que as mudanças comportamentais são difíceis de manter a longo prazo.

Críticas às definições de intervenção e remissão no estilo de vida

Estes incluem o ensaio DiRECT, que é frequentemente citado como evidência de que a perda de peso através de uma dieta hipocalórica pode colocar a diabetes tipo 2 em remissão. No entanto, o DiRECT relatou dados de apenas 53 respondedores sustentados após cinco anos, cerca de 7 por cento dos inicialmente randomizados para a dieta hipocalórica.

O professor Khunti disse: "A análise de custo-benefício do estudo DiRECT também é questionável. Outros estudos mostraram que o peso perdido por meio de mudanças no estilo de vida é eventualmente recuperado. Mudanças nos níveis hormonais circulantes podem aumentar o apetite e promover a recuperação do peso. A recuperação do peso também pode levar à obesidade colateral - onde parte do músculo perdido é substituído por gordura. Além disso, os estudos não mostraram que dietas de baixa caloria reduzem o risco de complicações microvasculares do diabetes, como retinopatia e neuropatia, nem o risco de complicações macrovasculares como doença arterial coronariana."

Outra questão fundamental é a definição de mitigação. A definição mais recente da American Diabetes Association, EASD e Diabetes UK é que a remissão se refere a HbA1c <6,5% três meses após a interrupção do tratamento antidiabético. Infelizmente, os resultados da maioria das intervenções não satisfazem esta definição. Por exemplo, os agonistas do receptor GLP1 usados ​​para tratar diabetes tipo 2 e obesidade alcançaram resultados significativos na reversão do diabetes tipo 2.

Embora estes resultados sejam alarmantes, eles não se qualificam como remissão pelas definições atuais porque os participantes não conseguiram parar de tomar os medicamentos para baixar a glicose.

Compare outras intervenções

Os dados mais convincentes sobre a remissão a longo prazo provêm da cirurgia bariátrica ou bariátrica, com quase um terço das pessoas ainda em remissão após 15 anos.

“A cirurgia metabólica também mostrou benefícios nos micro e macrovasos. O mesmo vale para os agonistas do receptor GLP-1”, disse o professor Khunti. "No entanto, a cirurgia bariátrica é um procedimento bastante drástico e não é adequado para todos. Ela também está associada a eventos adversos graves, alguns dos quais podem ser fatais. Em resumo, a remissão duradoura é improvável no mundo real - pelo menos de acordo com a definição atual de remissão. Talvez seja hora de pensar sobre a terminologia; se for definida como 'remissão da hiperglicemia com ou sem terapia antidiabética', então, no mundo real, a remissão pode ser alcançada em muito mais pessoas."