A aspirina (nome químico: ácido acetilsalicílico) é provavelmente o medicamento mais famoso da história da medicina. Tem uma ampla gama de efeitos e uma longa história. É o medicamento mais comumente usado entre todos os medicamentos. Já foi registrado no Livro Guinness de Recordes Mundiais como a droga de maior sucesso comercial.As vendas anuais só nos Estados Unidos chegam a mais de 30 milhões de peças.O famoso filósofo espanhol José Ortega Gasset disse em sua monografia "A Era da Aspirina" que a aspirina é "uma bênção trazida à humanidade pela civilização".
Seus efeitos medicinais atualmente incluem:Antipirético, analgésico, antiinflamatório, anti-reumático, previne infarto do miocárdio, previne acidente vascular cerebral; As áreas ainda em pesquisa e promissoras incluem: anticâncer, anti-hipertensão, proteção renal...
Quando for utilizado para tratamento, cada usuário terá uma percepção muito clara, como alívio da dor e retorno da temperatura corporal ao normal. Mas quando é utilizado para prevenção, como a prevenção do enfarte do miocárdio, é difícil para os utilizadores individuais sentirem se tem algum efeito.
Então, como a comunidade médica confirmou esse efeito?
1
O início desta história decorre de um erro e acidente...
Na década de 1940, a cirurgia de remoção de amígdalas em crianças era muito popular. Agora, é claro, sabemos que um número considerável deles não precisa ser removido. Isso pode ser considerado um desvio na história da cirurgia.
Para aliviar a dor após uma amigdalectomia, o Dr. Lawrence Craven (1883-1957) recomendou dar a seus pacientes goma de mascar contendo aspirina.
Craven é doutor em medicina, é dedicado aos pacientes, tem uma mente perspicaz e é bom em identificar problemas. Várias vezes ele descobriu,Alguns pacientes sofrerão sangramento intenso após comerem essa goma de mascar e alguns até voltarão ao hospital em busca de ajuda.
Ele não perdeu tais anomalias. Ao questionar os pacientes, ele descobriu que aqueles que apresentavam sangramento eram por comerem muito desse tipo de goma de mascar. A dosagem recomendada para seus pacientes era tomar 4 comprimidos por dia, mas um paciente com sangramento grave mastigou 20 comprimidos – o que equivale a consumir 300 mg de aspirina.
Para um resultado tão adverso, o médico médio provavelmente pode pensar em dizer ao paciente para não comer demais para evitar um sangramento tão grave, mas Craven pensou mais do que outros médicos.
Ele achava que homens e mulheres tomam soluções diferentes diante da dor. As mulheres são mais propensas a tomar aspirina para aliviar a dor, enquanto os homens sentem que tomar medicamentos frequentemente prejudica a sua masculinidade.
Então, a que diferença levarão esses hábitos de medicação diferentes?
Naquela época, a comunidade médica já havia observado que os homens apresentavam maior incidência de infarto do miocárdio do que as mulheres. Craven deduziu que, como as mulheres usavam mais aspirina, elas apresentavam menor risco de infarto do miocárdio do que os homens.
Com base na compreensão da comunidade médica sobre os efeitos farmacológicos da aspirina naquela época, a inferência de Craven não era razoável. Por que a aspirina pode prevenir o infarto do miocárdio? Craven pensou consigo mesmo, não me importa o porquê, vai funcionar de qualquer maneira, todos me escutem e vamos tentar juntos.
Em 1953, ele publicou essa ideia no Mississippi Valley Medical Journal. Não é de surpreender que nenhum colega tenha prestado atenção.
Por que eu deveria confiar em você? Craven estava com muita raiva. Em 1957, ele morreu repentinamente de ataque cardíaco. Eu me pergunto se ele estava zangado porque suas opiniões não foram reconhecidas pelos seus pares.
Mas depois que ele morreu, muitas pessoas acreditaram que a aspirina era inútil. Afinal, se fosse útil, como você mesmo poderia morrer de doença cardíaca?
2.
Quando olharmos para os materiais deixados por Craven, descobriremos que, embora seja uma pena que a previsão de Craven tenha sido ignorada pelos tempos, esta não é inteiramente a história de uma grande descoberta que foi deliberadamente suprimida pela comunidade médica teimosamente conservadora. A proposta de Craven não atraiu a atenção dos seus pares, e o problema reside principalmente nele mesmo.
Sabemos hoje que Craven estava correto ao conjecturar que a aspirina poderia prevenir o infarto do miocárdio, mas todo o seu raciocínio e desenho do estudo estavam repletos de falhas.
Craven afirmou em seu artigo que convenceu 8.000 pessoas a seguir seu conselho e tomar 2 aspirinas por dia. Durante um período de observação de 8 anos,Ninguém que seguiu cuidadosamente o conselho do médico teve infarto do miocárdio ou infarto cerebral. Portanto, tomar aspirina é um método seguro e confiável para prevenir a trombose.
Tal conclusão parece ser suficiente se combinada com uma propaganda inteligente para convencer o público em geral. Isto parece ser um milagre, mas para pessoas com formação médica está longe de ser suficiente.
Quando Craven começou a testar a droga em pessoas, o método de ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados já era familiar para alguns médicos. Em 1948, sob a liderança do Conselho Britânico de Pesquisa Médica, foi realizado o primeiro ensaio clínico randomizado (ECR) do mundo. Seu principal objetivo era determinar o efeito da estreptomicina no tratamento da tuberculose.
Após 6 meses, 7% dos pacientes do grupo da estreptomicina e 27% dos pacientes do grupo ambulatorial morreram. Os exames de imagem mostraram que 51% dos pacientes do grupo da estreptomicina e 8% dos pacientes do grupo acamado tiveram melhora significativa.
Dezoito por cento dos pacientes no grupo da estreptomicina e 25% dos pacientes no grupo ambulatorial apresentaram ligeira melhora. A melhora dos sintomas clínicos dos pacientes do grupo da estreptomicina também foi mais evidente do que a dos pacientes do grupo de repouso no leito. Oito pacientes no grupo da estreptomicina e dois pacientes no grupo ambulatorial tiveram resultados negativos no teste para Mycobacterium tuberculosis. Este ensaio foi a palavra final para confirmar a eficácia da estreptomicina. Desde então, o RCT tornou-se o padrão ouro para determinar a eficácia dos medicamentos.
Progresso na história da medicina, fonte da imagem: Chinese Journal of Biomedical Engineering
Em contraste, o ensaio de Craven não teve grupo de controle e não foi cego. Isso leva a um problema. Ao interpretar os dados, estará sujeito a influência subjetiva. Vejamos sua afirmação: “Durante o período de observação de 8 anos, ninguém que seguiu as instruções do médico teve infarto do miocárdio ou infarto cerebral” - todos os segredos estão nesta frase.
Na verdade, entre essas 8 mil pessoas, houve casos de morte. Se o paciente realmente morresse de infarto do miocárdio, então Craven acreditava que o paciente não seguiu rigorosamente a recomendação de tomar 2 comprimidos de aspirina todos os dias. Se a autópsia provasse que o paciente morreu de sangramento e outros problemas, então Craven acreditava que a aspirina tinha o efeito de prevenir o infarto do miocárdio. Veja bem, embora este paciente tenha morrido,Mas a causa da morte não foi infarto do miocárdio.
Esse tipo de estratégia explicativa que bloqueia ambas as extremidades é como uma cartomante na rua. Por que você está sempre certo quando co-escreve?
Se interpretarmos os dados de Craven noutra direcção, poderemos também pensar que aqueles que morreram de enfarte do miocárdio significam que a aspirina é ineficaz, e aqueles que morreram de hemorragia significam que os efeitos secundários da aspirina são terríveis?
Na verdade, só na década de 1980 é que dados científicos rigorosos demonstraram solidamenteA aspirina pode prevenir o infarto do miocárdio.
3.
Olhando para trás, para este período da história, inevitavelmente nos sentiremos arrependidos. Se este efeito tivesse sido confirmado 20 anos antes, quantas vidas teriam sido salvas?
Mas se olharmos para além deste único incidente, também deveríamos estar gratos pelo facto de, à medida que a medicina moderna amadurece, os médicos se tornarem menos propensos a acreditar cegamente na magia das drogas. Superficialmente, estas parecem ser normas científicas rígidas que atrasaram uma descoberta importante, mas tais normas científicas impediram, na verdade, uma gama mais ampla de abuso de drogas e evitaram muitas tragédias.
Você deve saber que a dolorosa lição de promover cegamente a talidomida para prevenir o vômito em mulheres grávidas resultou em um grande número de bebês focas, o que aconteceu na década de 1960.
Depois de 1963, surgiram relatos gradualmente esporádicos sugerindo que a aspirina poderia antagonizar a coagulação plaquetária. Em 1970, um ensaio randomizado duplo-cego controlado começou a recrutar pacientes. No entanto, este ensaio clínico, que foi concebido para verificar se a aspirina poderia prevenir o enfarte do miocárdio, não pareceu ter sido inspirado por Craven.
O principal promotor deste estudo é John O'Brien, um hematologista britânico cuja principal direção de pesquisa são as doenças trombóticas. Durante o processo de pesquisa,Ele descobriu que muitos medicamentos têm o efeito de prevenir a agregação plaquetária, mas, embora consigam esse efeito, são basicamente suficientes para matar pessoas.
Em comparação, a aspirina é muito mais segura. Em 1963, ele publicou um artigo mostrando que a aspirina pode prevenir a agregação plaquetária. Cinco anos depois, ele publicou um artigo no The Lancet recomendando um ensaio com aspirina para prevenir o infarto do miocárdio - este foi considerado o ponto de partida para uma série de ensaios clínicos subsequentes para verificar o efeito preventivo da aspirina.
Naquela época, no Reino Unido, em média, ocorria um caso de infarto do miocárdio por ano em cada 200 pessoas. De acordo com a estimativa de O'Brien, para obter dados confiáveis para ensaios clínicos de aspirina, seriam necessários pelo menos dezenas de milhares de voluntários. Isto levaria a enormes custos experimentais e seria difícil obter financiamento e apoio político.
O colega de O'Brien, Peter Elword, encontrou uma solução para este problema. Se o ensaio recrutasse apenas pacientes com alto risco de infarto do miocárdio (as pessoas que tiveram um infarto do miocárdio provavelmente terão outro), o número de voluntários necessários seria bastante reduzido.
É claro que o processo deste teste não foi tranquilo, mas a exploração e verificação verdadeiramente valiosas começaram. A suposição de Craven foi finalmente verificada pela comunidade médica após rigorosos ensaios clínicos.
O que este incidente passado nos faz pensar é que é muito raro um medicamento ter um efeito óbvio que seja visível a olho nu, por isso ensaios clínicos rigorosos são muito importantes.
Como o infarto do miocárdio não é 100% fatal, o valor da aspirina é difícil de detectar. Devido ao efeito da aspirina,A taxa de mortalidade do infarto do miocárdio caiu de 12% para 9%, não é difícil entender que é improvável que qualquer cardiologista de ponta detecte essa mudança de 3% no trabalho clínico.
Se o número de 3% o decepciona, então você acha que uma redução de um quarto no risco de morte torna a aspirina mais importante? Estima-se que, se usada adequadamente, a aspirina possa salvar 100 mil vidas em todo o mundo a cada ano.
Na verdade, O'Brien não descobriu por que a aspirina pode prevenir a agregação plaquetária. Foi o bioquímico britânico John Vane (1927-2004) quem revelou este mecanismo. Por esta contribuição, Vane ganhou o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1982.
Isso também não revelou o mecanismo de ação da droga. Por que foi O'Brien quem mudou o destino da aspirina, mas Craven só poderia ficar chateado até a morte?
Além da falta de rigor no desenho experimental de Craven mencionado anteriormente, outra razão importante é queO'Brien é um pesquisador famoso, trabalha em uma instituição de pesquisa científica e seu artigo foi publicado no prestigiado "The Lancet", enquanto Craven é apenas um médico comum desconhecido. Quem já ouviu falar de uma revista de pequeno porte como o "Mississippi Valley Medical Journal"?